ב 1986 שיגרה נאס"א את מעבורת החלל "צ'לנג'ר" למשימתה העשירית.
הצ'לנג'ר היתה יצירת פאר של חדשנות טכנולוגית,
עם פריצות דרך בטכנולוגיית מנועים, בקרה, ניווט ובידוד תרמי.
אך לתדהמת העולם,
73 שניות בלבד לאחר השיגור,
מעבורת החלל התפוצצה יחד עם 7 האסטרונאוטים בתוכה.
איך אסון שכזה קרה?
ובכן, הכישלון הטכני זוהה במהרה:
בימים שלפני השיגור צנחה הטמפרטורה מתחת לאפס,
מה שהוביל לכישלון של שסתומי גומי במעבורת, שהוביל להתפוצצות.
עם זאת, גם ועדת החקירה הלאומית וגם מחקרים עצמאיים
זיהו את הסיבה העיקרית לאסון הצ'לנג'ר לא ככישלון טכנולוגי,
אלא ככישלון ארגוני.
למה זה?
ואיך תוכלו להימנע מטעויות דומות?
בפוסט זה אדגיש 2 כשלים ארגוניים עיקריים לאסון,
שניתן למצוא מאחורי אינספור כשלונות של ארגונים,
ואסיים עם כלי מעניין שעוזר להימנע מהם:
1. נתק בין מנהלים לעובדים בשטח
מסתבר שלילה לפני השיגור הביעו מהנדסים רבים חשש לגבי הטמפרטורות הנמוכות
וביקשו לדחות את השיגור.
ההנהלה, לעומתם, סירבה לדחות או לדווח את החששות במעלה שרשרת הפיקוד.
מסתבר, שכאשר יש לחץ גדול מלמעלה לעמוד בלו"ז השיגור,
מנהלים רבים יקחו פחות ברצינות את הסיכון וינטשו פרמטרים קריטיים נוספים כגון איכות ובטיחות.
בתחקיר נשאלו עובדי נאס"א
כמה מסוכן לטעמם שיגור חללית, או ספציפית,
מה הם העריכו שהסיכוי לכישלון קטסטרופלי של משימת חלל?
מנהלים העריכו שהסיכוי לאסון הוא 1 ל- 100,000.
לעומתם, המהנדסים שעבדו ישירות על החללית,
העריכו שהסיכוי לאסון הוא
1 ל 100.
קראתם נכון, העובדים בשטח ראו סיכון חמור פי 1000 מהמנהלים.
זה כמו ההבדל בין הסיכוי למות מצלילה בים,
לבין הסיכוי למות מטיפוס עד לפסגת האוורסט.
רק נתק אמיתי בין מנהלים ובין עובדי שטח יכול ליצור פער שכזה.
וכל פעם שאנחנו פוגשים נתק שכזה,
בין מנהלים ובין עובדים
או בין קצינים לתצפיתניות…
הסיכוי לאסון גדל משמעותית.
וזה מוביל אותנו לגורם הבא:
2. נורמליזציה של סטייה
הסוציולוגית דיאן וון, שחקרה את ההתנהלות הארגונית בעקבות האסון בנאס"א
טבעה את המונח:
"נורמליזציה של סטייה"
כדי לתאר את התופעה שהתרחשה בסוכנות החלל.
כאשר הלו"זים לחצו,
התחילו בנאס"א לעגל פינות,
לדוגמה בחיפוף של כמה תהליכי בטיחות (סטייה מהנורמה).
וכאשר מעגלים פינות מספיק פעמים
בלי שרואים השלכה שלילית מיידית,
זה הופך בהדרגה לנורמלי החדש (נורמליזציה של סטייה).
ואם השסתום הזה כבר שוגר מספר פעמים לחלל ושום דבר לא התפוצץ,
כמה בעייתי זה כבר יכול להיות?
יום לפני האסון, בפגישה בה התריעו כמה מהנדסים על הסכנה,
שאלו בעלי הסמכות: "האם אתם יכולים להוכיח שהשיגור בסכנה?"
(ואם לא, נשגר…)
רק בדיעבד קלטו המהנדסים שהפכו עליהם את השאלה…
הרי בדרך כלל הם נדרשים לענות ל:
"האם אתם יכולים להוכיח שהשיגור בטוח?"
(ואם לא, לא נשגר…)
אז מה אפשר לעשות?
קודם כל,
חשוב לייצר הבנה ברורה וחוצת תפקידים שאיכות היא חלק בלתי נפרד מתוצאות.
כאשר נוטשים איכות "בשביל" תוצאות מגלים שבסופו של דבר עובדים חודשים על תיקונים,
או במקרה של נאס"א – כלל הפעילות שלהם שותקה לשנים.
בנוסף, חשוב לעודד ביטחון פסיכולוגי ובעלות פסיכולוגית
שמובילים לכך שעובדים מתריעים על סכנות,
ושבעלי סמכות מקשיבים להם באמת.
ובעיקר, חשוב לייצר תהליכי למידה ומשוב חכמים בארגון.
ארחיב כאן על כלי אחד ושונה, בשם:
"נתיחה לפני המוות".
בתחילת פרויקט,
בהקמה של צוות,
או פשוט מדי פעם,
דמיינו שאתם כבר בסוף הדרך
ונכשלתם.
אתם יכולים אפילו לדמיין
ש"הספינה" טבעה.
כעת אתם מסתכלים אחורה
ובודקים:
מדוע נכשלנו?
איך הטבענו את הספינה?
איזה אמונות, מנהגים, התנהגויות ואירועים הובילו לכך?
אתם יכולים לדמיין את הצוותים בנאס"א שואלים לפני האסון:
"מה הסיבות שמשימת החלל שלנו נכשלה?"
או צוות ששואל:
"מדוע נכשלנו במשימה שלנו כצוות?"
זה לא תרגיל שמטרתו "לכבות",
אלא דרך שיח השתתפותי לזהות את הניתוקים ואת הנורמליזציה של סטייה,
לפני שהם מתרחשים,
ובמחוייבות משותפת לא להגיע לשם, אלא לכוון להצלחה.
מהמם! איישם עם הצוות שאני מנהל השבוע, אני יכול לראות איך זה יכול להרגיע אותי להיות בחשיבה הזאת ביחד.
גיל, זה הכי מספק לשמוע שכלי שאני כותב עליו זוכה למימוש כל כך מהר. אני מאוד סקרן לדעת איך הלך אם זה אכן קרה?
אתה כותב נפלא, מרתק, מסקרן, מחדש, וואו
תודה סיגל, משמח לשמוע!